Pirmadienį prasidėjo Pasaulinė atsparumo antimikrobinėms medžiagoms supratimo savaitė, skirta pripažinti, kas gali kelti didžiausią grėsmę žmonių sveikatai, kuri prasideda nuo gimimo. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) neseniai pranešė, kad 1 iš 6 infekcijų sukelia atsparūs patogenai, o atsparumas antimikrobinėms medžiagoms (AMR) dabar yra susijęs su trečdaliu visų naujagimių mirčių nuo infekcijos.
Praėjus dešimčiai metų po to, kai PSO buvo įpareigota didinti visuotinį informuotumą apie AMR, stebėjimas pagerėjo, tačiau atsakas sustojo. Nepaisant aiškaus ryšio su pandemijos rizika, AMR buvo pašalintas PSO susitarime dėl pandemijos, kuris buvo priimtas gegužės mėn. Organizacijos požiūris yra redukcinis, dažnai orientuotas į naujų antibiotikų, kuriems nepavyko neatsilikti, kūrimą. Egzistuojantys paskutiniai vaistai dažniausiai nepasiekiami šalyse, kurioms jų labiausiai reikia.
Be to, ši siaura struktūra nepaiso trapių sveikatos sistemų tikrovės, kai dėl konfliktų, kvalifikuotų gydytojų išsekimo, griūvančios infrastruktūros ir sanitarijos trūkumo antibiotikai yra pagrindinis pagrindinės sveikatos priežiūros pakaitalas.
Pavyzdžiui, Gazos ruože, kur bombardavimas sunaikino ligonines, vandens įrenginius ir maitinimo šaltinius, poveikis yra katastrofiškas. Jaunesnių nei 5 metų amžiaus mirtingumas anklave nuo 2023 m. išaugo daugiau nei dešimt kartų; maždaug 55 procentai tų mirčių yra naujagimiai. Sąmoningai Gazos ruože nenaudojant sterilizacijos įrangos, antibiotikų ir net chloro, infekcijų kontrolė žlugo – susidaro idealios sąlygos labai atspariems patogenams ir vadinamųjų superbakterijų plitimui.
Nors daugelyje šalių visuotinė vakcinacija smarkiai sumažino jaunesnių nei 5 metų vaikų mirčių skaičių, naujagimių mirtingumas arba mirtis per pirmąjį gyvenimo mėnesį mažėjo daug lėčiau. Skirtingai nuo kitų dviejų pagrindinių šių ankstyvų mirčių priežasčių – priešlaikinių komplikacijų ir įvykių gimdymo metu – infekcijos, tokios kaip sepsis, pneumonija ir meningitas, išsiskiria kaip iš esmės išvengiamos. Apskaičiuota, kad vien naujagimių sepsis kasmet užkrečia daugiau nei 5 milijonus kūdikių ir miršta apie 800 000 kūdikių.
Tačiau įtikinami nauji tyrimai rodo praktinę intervenciją: šimtmečio senumo Bacille Calmette-Guérin (BCG) vakcina, kuri yra pigi, saugi ir plačiai prieinama. Daugelio atsitiktinių imčių tyrimų duomenys rodo, kad BCG vakcina, paskiepyta per 24 valandas nuo gimimo, sumažina su infekcija susijusių mirčių skaičių beveik perpus, įskaitant mirtį, kurią sukelia vaistams atsparūs patogenai. Tačiau dauguma iš maždaug 100 milijonų kūdikių, kuriems buvo skirta vakcina, ją gauna praėjus savaitėms ar mėnesiams po gimimo.
Šis delsimas kainuoja šimtus tūkstančių gyvybių ir pagreitina tylią AMR pandemiją.
BCG vakcina buvo sukurtas 1921 m. kovai su tuberkulioze, todėl jo panaudojimas naujagimių sepsiui iš pradžių gali pasirodyti neįtikimas; Tuberkuliozė vystosi lėtai ir retai miršta kūdikius. Tačiau nors BCG suteikia nedidelę apsaugą nuo tuberkuliozės, dabar aišku, kad jis stipriai stimuliuoja imuninę sistemą apsiginti nuo daugybės patogenų, sukeliančių daugumą naujagimių infekcijų.
Kad BCG apsauga neapsiriboja TB, pirmą kartą pastebėjo vienas iš jo išradėjų Albertas Calmette'as, kuris 1931 m. nustatė ir pranešė, kad BCG vakcinuotų kūdikių mirtingumas sumažėjo stulbinančiai 75 proc. Tačiau šių nuostabių išvadų buvo siekiama tik 1990-ųjų pabaigoje, kai Bisau Gvinėjos mokslininkai patvirtino, kad BCG vakcinuotų kūdikių bendras mirtingumas buvo daug mažesnis, nei būtų galima paaiškinti vien tik tuberkuliozės prevencija.
Vėlesni atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad BCG vakcinos, sušvirkštos gimus, sumažino naujagimių mirčių skaičių maždaug trečdaliu, daugiausia užkirsdamos kelią mirtinoms infekcijoms. Sugalvotas naudingas „nespecifinis poveikis“, šiuos rezultatus patvirtino imunologiniai tyrimai, rodantys, kad BCG treniruoja įgimtą imuninę sistemą – pirmąją organizmo gynybos liniją – greičiau ir stipriau reaguoti į patogenus.
Tai ypač aktualu naujagimiams, kurių imuninė sistema yra natūraliai slopinama gimdoje, kad būtų išvengta motinos užpuolimo. Neišnešioti ir per mažo svorio kūdikiai yra dar labiau pažeidžiami, gimę su nesubrendusiais organais ir nepakankamai išvystytu imuniniu atsaku. Šiuolaikiniuose konfliktuose pavojai išauga: dėl netinkamos motinos mitybos, sumažėjusios galimybės gauti prenatalinę priežiūrą ir skubiai gimdyti, didėjant infekcijai ir lėtiniam prenataliniam stresui, padidėja neišnešiotų ir mažo svorio kūdikių skaičius. (Pagal UNICEF, 1 iš 5 kūdikių Gazoje gimsta neišnešioti arba turi per mažo svorio.)
Dabar didžiausias iki šiol atsitiktinių imčių tyrimas suteikia nedviprasmiškų įrodymų apie teigiamą nespecifinį BCG poveikį. Paskelbta BMJŠiame Indijoje atliktame tyrime dalyvavo daugiau nei 5000 labai silpnų naujagimių, daugelis jų gimė per anksti ir visi sveria mažiau nei maždaug 4,5 svaro. Remiantis PSO rekomendacijomis, tokie kūdikiai paprastai laikomi per trapiais, kad juos būtų galima skiepyti gimus, o tai gali atidėti skiepijimą gerokai ilgiau nei pirmąjį mėnesį.
Kontrolinėje grupėje 1 iš 10 kūdikių mirė per mėnesį. Tačiau tų, kurie gimę gavo BCG vakciną, bendras mirtingumas buvo 17 procentų mažesnis. Beveik pusė nevakcinuotų kūdikių mirčių įvyko dėl infekcijos, tačiau BCG vakcinacija šią riziką sumažino beveik perpus, o tai reiškia, kad tik septynių kūdikių vakcinacija išgelbėtų vieną gyvybę. Nauda per pirmąsias 72 valandas rodo, kad BCG vakcina gali ne tik užkirsti kelią ligoninėje ar bendruomenėje įgytai infekcijai, bet ir sustabdyti gimdymo metu užsikrėtusio sepsio vystymąsi.
PSO nepasiekė šių įrodymų, nors jos pačios 2016 m. apžvalgoje buvo pripažinta, kad BCG vakcinacija sumažino bendrą mirtingumą, nei tikimasi sumažinus tuberkuliozę, ir rekomendavo visuotinį BCG vakcinos skyrimą gimus 49 šalyse, kuriose paplitusi tuberkuliozė. Tačiau pagal dabartines PSO rekomendacijas labiausiai pažeidžiami kūdikiai – gimę neišnešioti arba turintys per mažą svorį – yra rečiausiai skiepijami. Afrikoje į pietus nuo Sacharos apie 14 procentų kūdikių gimsta per mažo svorio; Pietų Azijoje šis skaičius siekia 25 proc.
PSO stebėjimas taip pat atsilieka nuo mokslo. BCG vakcinacija taip pat yra veiksmingiausia siekiant užkirsti kelią vaikų mirčiai nuo tuberkuliozės, jei ji buvo skiepijama gimus. Tačiau PSO įvertina BCG aprėptį tik po 12 mėnesių, o tai klaidingai reiškia, kad gydymas atliekamas laiku. Jei aprėptis būtų matuojama vieną savaitę, sveikatos priežiūros darbuotojai būtų motyvuoti jį pristatyti anksti, kad būtų maksimaliai padidintas jos gyvybės gelbėjimo potencialas nuo tuberkuliozės ir kitų infekcijų. (Daugelis sveikatos priežiūros darbuotojų, norėdami išvengti švaistymo, laukia, kol bus sušvirkšta BCG vakcina, kol bent 10 kūdikių galės naudoti tipinį 20 dozių buteliuką.)
Be to, svarbu teisinga technika. Dauguma vakcinų – gripo, stabligės, COVID-19 – suleidžiamos į raumenis; kai kuriuos, tokius kaip tymai, MMR ir vėjaraupiai, reikia leisti po oda. BCG vakcina yra unikali tuo, kad ji turi būti švirkščiama į odą, paliekant nedidelę pūslelę – papulę, kuri palieka randą – kai tai atliekama teisingai, o tai rodo sėkmingą imuninę reakciją. Tarp vaikų, paskiepytų BCG, tų, kuriems atsirado randas, mirtingumas yra 39 procentais mažesnis nei tų, kuriems rando neatsirado. Vietose, kuriose yra neapmokytų skiepytojų, tik pusė paskiepytų vaikų suserga.
Be to, ne visos BCG padermės yra vienodos: skirtingų padermių imunogeniškumas labai skiriasi, siekiant apsaugoti nuo tuberkuliozės ir sukelti išlavintą imunitetą. Tik daniškos ir japoniškos padermės patikimai sukelia išlavintą imunitetą; Rusijos padermė, vis dar naudojama kai kuriose Azijos dalyse, nespecifinė apsauga yra menka arba visai nėra, kaip parodyta kitame Indijos tyrime. Norint išvengti šios gyvybiškai svarbios priemonės diskreditavimo, labai svarbu užtikrinti didelio stiprumo padermių naudojimą.
Paprasti politikos pakeitimai galėtų išgelbėti daugybę naujagimių visame pasaulyje: PSO turėtų aiškiai pasakyti, kad visi kūdikiai, įskaitant neišnešiotus, trapius ir per mažo svorio kūdikius, gimdami turėtų gauti BCG vakciną. Vakcinuotojai turėtų atidaryti BCG buteliuką net vienam vaikui. Aprėptis turėtų būti įvertinta po vienos savaitės, o randų patikrinimas pridedamas po šešių savaičių.
Be PSO rekomendacijų atnaujinimo, nacionalinės imunizacijos programos ir donorai turi veikti. Sveikatos apsaugos ministerijos, remiamos pasaulinės sveikatos organizacijos „Gavi“ ir UNICEF, turėtų priskirti BCG kaip būtinąją gimdymo vakciną, kuri kartu su poliomielito ir hepatito B vakcina būtų pristatyta per 24 valandas. Akušerės, pirminės sveikatos priežiūros specialistai ir vaistininkai turėtų būti apmokyti skiepyti BCG. Finansavimo mechanizmai turėtų būti atlyginami iš anksto, o ne už bendrą aprėptį, o viešųjų pirkimų politikoje pirmenybė turėtų būti teikiama Danijos ir Japonijos padermėms. Taip pat reikėtų ieškoti naujų įvedimo sistemų, pvz., pleistrų ar geriamųjų preparatų.
Trumpai tariant, įgyvendinimo politika turi pasivyti įrodymus. PSO Pasaulinė atsparumo antimikrobinėms medžiagoms ir naudojimo stebėjimo sistema (GLASS), stebinti atsparias infekcijas ir antibiotikų vartojimą visame pasaulyje, taip pat turėtų stebėti, kaip gimus BCG vakcinacija sumažina naujagimių sepsį ir mirtį nuo vaistams atsparių patogenų, susiedama imunizacijos ir laboratorinius duomenis, kad parodytų, kaip treniruotas imunitetas padeda pažaboti AMR.
Naujausioje GLASS ataskaitoje AMR teisingai įvardijama kaip viena iš didžiausių pasaulyje grėsmių sveikatai, tačiau neatsižvelgiama į konfliktų vaidmenį ir neišnaudotą BCG vakcinos potencialą stiprinti įgimtą imunitetą ir pažaboti atsparumą.
Konflikto zonose ir už jos ribų BCG vakcinacija gali pakeisti. Karo zonos dabar yra vaistams atsparių infekcijų gamyklos: pavyzdžiui, po 2022 m. Lenkija pranešė, kad daugiau nei pusė jos daugeliui vaistų arba rifampicinui atsparių tuberkuliozės pacientų buvo ukrainiečiai. Visoje Europoje, atsparus karbapenemams Klebsiella pneumoniae infekcijų daugėja, būtent toks patogeno profilis, kuris stebimas sprogimo traumų palatose ir krizių ICU. Pažymėtina, kad Indijos teismas parodė žymiai mažiau Klebsiella infekcijų tarp vakcinuotų naujagimių, o tai rodo, kad BCG nespecifinis imuniteto lavinimas gali susilpninti atsparių infekcijų poveikį.
Kadangi BCG yra saugus ir veiksmingas net neišnešiotiems ir mažo svorio naujagimiams, jis ypač tinka konfliktų zonose. Nepaisant griežtai apribotos humanitarinės pagalbos galimybės, vakcinų sukeltų poliomielito protrūkių grėsmė nepakankamai imunizuotoms populiacijoms vis dar gali būti panaudota skiepijant nuo poliomielito programoms.
Papildomas superbakterijų ir kitų patogenų, atsparių paskutinio būdo antibiotikams, pavojus taip pat sustiprina BCG skyrimą gimus. Kai antibiotikai neveikia, jie neveikia visur, sukeldami vaistams atsparių infekcijų pandemijas. Naujagimis, užsikrėtęs AMR infekcija, ne tik dažniau miršta, bet ir kelia grėsmę kitiems vietiniu ir pasauliniu mastu.
Net ir suparalyžiavus užsienio pagalbą Baltiesiems rūmams panaikinus JAV Tarptautinės plėtros agentūrą (USAID), BCG vakcina išlieka viena iš nedaugelio įmanomų ir didelio poveikio intervencijų: pigi, ekonomiška ir lengvai susieta su geriamąja poliomielito vakcina gimus.
Ekonominiu požiūriu šis atvejis yra nenuginčijamas: BCG vakcina yra pakankamai pigi, kad ją būtų galima įtraukti į esamus skiepų biudžetus ar net į Pasaulinę poliomielito likvidavimo iniciatyvą. Įskaitant pristatymą, šaldymo grandinę ir personalą, visos dozės kaina yra mažesnė nei 2 USD, todėl vienos naujagimio mirties nuo sepsio prevencijos kaina mažesnė nei 25 USD. Nedaug visuomenės sveikatos intervencijų duoda tokią grąžą.
Rugsėjo mėn. JT Generalinėje Asamblėjoje pažangos, padarytos įgyvendinant tvaraus vystymosi darbotvarkę iki 2030 m., apžvalgoje nebuvo kalbama apie naujagimių mirčių, kurių galima išvengti, panaikinimą. Nebuvimas rodo, kad PSO ir kitos JT sveikatos agentūros nenori susidurti su tuo, kaip pasaulis yra atitrūkęs nuo savo tikslų ir susidoroti su USAID sunaikinimo pasekmėmis. Tai, kad Jungtinės Valstijos paliko PSO, neturėtų būti neveikimo pasiteisinimas; Norint atlikti šiuos politikos pakeitimus, Vašingtonui nereikia pasirašyti.
Pakartotinis BCG vakcinos panaudojimas yra retas laimėjimas pasaulio sveikatai. Tai galėtų pastūmėti pasaulį link JT 2030 m. darbotvarkėje nustatyto naujagimių mirtingumo tikslo – kasmet išgelbėti pusę milijono naujagimių – kartu kovojant su AMR. Po to, kai dešimtmečius nepavyko įveikti naujagimių mirtingumo, paaiškėjo, kad priemonės, padedančios pašalinti nereikalingas naujagimių mirtis, visą laiką buvo mūsų rankose. Dabar belieka tuo pasinaudoti.
