Kai delegatai šią savaitę susitiko Ženevoje Pasaulio sveikatos asamblėjoje aptarti pasirengimo pandemijai, Ebolos viruso krizė Kongo Demokratinėje Respublikoje ir Ugandoje dar kartą išbandė pasaulio reagavimo į protrūkį architektūrą.
Gegužės 15 d. Kongas oficialiai paskelbė naują Ebolos epidemiją Ituri provincijoje šalies rytinėje dalyje, laboratoriniais tyrimais patvirtinus daugybę atvejų ir dešimčių įtariamų mirčių. Išplitimas į Ugandą buvo patvirtintas netrukus po to. Po dviejų dienų Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) generalinis direktorius paskelbė, kad protrūkis yra visuomenės sveikatos ekstremalioji situacija, kuri kelia tarptautinį susirūpinimą, prieš tai nesušaukęs nepaprastosios padėties komiteto – tai precedento neturintis žingsnis.
Neatidėliotini klausimai pažįstami. Kaip plačiai paplitęs protrūkis? Kaip greitai galima nustatyti atvejus? Ar yra vakcinų? Kokia grėsmė Vakarų šalims? Tačiau galbūt žmonėms turėtų kilti klausimas: kaip trapios sveikatos priežiūros sistemos gali atlaikyti tokias krizes?
Sunku nepaisyti praktinių reagavimo į dabartinį Ebolos protrūkį apribojimų. M23, Ruandos remiamos sukarintos grupuotės, užėmus dideles Kongo rytų dalis, buvo suskaidyta valdžia ir sudėtingas humanitarinės pagalbos prieinamumas konflikto paveiktame regione; Užsienio pagalbos mažinimas sumenkino vietos įgyvendinančius partnerius. Tuo tarpu visuomenės pasitikėjimas nacionalinėmis institucijomis, Jungtinėmis Tautomis ir tarptautinėmis sveikatos agentūromis iš esmės išnyko.
Per paskutinį didelį Ebolos protrūkį Kongo rytuose, nuo 2018 m. iki 2020 m., atrankos priemonės ne kartą buvo nesėkmingos tarp gyventojų, nukentėjusių nuo konfliktų ir perkėlimo. Lėtinis nesaugumas, plačiai paplitusi netinkama mityba, maliarija ir smurtas gyvenančios bendruomenės dažnai pastebėjo, kad policijos atliekamos intervencijos, tokios kaip kontaktų susekimas ir „saugus laidojimas“, yra atskirtos nuo platesnės sveikatos realybės. Per tą epidemiją buvo užregistruota daugiau nei 400 išpuolių prieš sveikatos priežiūros įstaigas ir gelbėtojus, kurie paskatino nepasitikėjimo ciklus, kurie šiandien formuoja atsaką į protrūkį.
Bundibugyo padermė, atsakinga už dabartinę Ebolos epidemiją, neturi patvirtintos vakcinos ar įrodyto gydymo, tačiau tai nereiškia, kad protrūkis yra apokaliptinis scenarijus, kuris dominuoja pasaulinėje pasirengimo retorikoje.
COVID-19 pandemija sustiprino pasirengimo modelį, orientuotą į technologinį izoliavimą. Dabartinis Ebolos protrūkis pabrėžia šio modelio trūkumą. Kadangi derybose dėl PSO pandemijos susitarimo daugiausia dėmesio skiriama diskusijoms apie vakcinas, intelektinę nuosavybę ir technologijų perdavimą, mažiau dėmesio skiriama žmonių jėgoms, kurios nustato, ar galima suvaldyti pavojingus protrūkius.
Už daugiau nei Per šimtmetį protrūkių kontrolę suformavo intelektinis atogrąžų medicinos ir higienos palikimas: kolonijinė sistema, orientuota į konkrečių ligų kontrolę tokiu būdu, kuris palengvino prekybą, karinę plėtrą ir administravimą. Nors Vakarų šalys sumažino epidemijų susirgimus namuose, horizontaliai investuodamos į sanitariją, būstą, mitybą, darbo apsaugą ir viešąją infrastruktūrą, pasaulinė sveikata skurdesniuose regionuose dažniausiai buvo organizuojama vertikaliomis kampanijomis, nukreiptomis į atskirus patogenus.
Šiuolaikinis pasirengimas pandemijai, ypač po 2003 m. SARS protrūkio, paveldėjo didžiąją šios logikos dalį. Šis metodas padėjo pasiekti nepaprastų mokslo pažangų, tačiau jis taip pat siaurai sutelkė dėmesį į technologines intervencijas, tuo pačiu pašalindamas struktūrines sąlygas, lemiančias, ar protrūkiai tampa katastrofiški. Technologinės priemonės yra labai svarbios, tačiau fiksuojant tik šiuos sprendimus ir pavienius patogenus, užgožiama didesnė grėsmė: lėtas žmonių sistemų žlugimas, reikalingas norint sustabdyti protrūkius, kai tik jie atsiranda.
Ebola ir toliau kelia siaubą dėl savo mirtingumo, tačiau kadangi užsikrečiama kontaktuojant su užkrėstais kūno skysčiais, ji daug sunkiau plinta nei kvėpavimo takų virusai, todėl infekcijų kontrolės priemonės yra labai veiksmingos. 2014–2016 m. Vakarų Afrikos Ebolos epidemija parodė katastrofiškas pasekmes, kurias Ebola gali turėti pažeidžiamoms regionų sveikatos sistemoms ir vietos ekonomikai, taip pat atskleidė palyginti ribotą tiesioginę grėsmę daugumai Vakarų gyventojų.
Ši ribota grėsmė padeda paaiškinti politinę dinamiką, kuri retai pripažįstama atvirai per pandemijos viršūnių susitikimus. Nors ligų, tokių kaip Ebola ir hantavirusas, protrūkiai naudojami siekiant pabrėžti pandemijos sutarčių ir pasirengimo planų skubumą, Vakarų vyriausybės praktikoje dažnai atrodo kur kas mažiau sunerimusios, nei rodo jų retorika.
Ilgalaikis pasaulinis dėmesys tebėra nepaprastai selektyvus. Protrūkiai, keliantys reikšmingą susirūpinimą ir nuolatinę skubą turtingose šalyse, paprastai yra tie, kurie gali destabilizuoti išsivysčiusias ekonomiką ir sveikatos priežiūros sistemas, pavyzdžiui, COVID-19 arba pandeminis gripas. Ebola sukėlė nepaprastą baimę per 2014–2016 m. Vakarų Afrikos epidemiją dėl savo mirtingumo ir vaizdų. Tačiau patogenai, kurie galiausiai sukelia didžiausią tarptautinį atsaką, yra ne patys mirtingiausi, o labiausiai perduodami.
Ebola atskleidžia gilią gedimo liniją pasaulinėje sistemoje: nelygybę. Ebolos viruso, raupų, juodligės, choleros, maliarijos ir poliomielito protrūkiai kyla neproporcingai konfliktų paveiktose aplinkose, kur sveikatos priežiūros sistemos jau yra susilpnintos dėl smurto, perkėlimo, skurdo ir nepakankamų investicijų. Pavyzdžiui, Mpox 2023 m. iškilo kaip pagrindinė nuolatinė epidemija Kongo rytuose, kur nesaugumas, seksualinis smurtas ir silpnos stebėjimo sistemos sukūrė idealias sąlygas ilgalaikiam perdavimui.
Be to, atsakas į neseniai įvykusį hantaviruso protrūkį, susijusį su kruiziniu laivu, kilusiu iš Argentinos, išryškina nepatogią realybę: protrūkio aptikimas vis dar labai priklauso nuo pasitikėjimo, skaidrumo ir neoficialių profesinių tinklų, o ne nuo pasaulinių stebėjimo sistemų.
Rytų Konge tam neformaliam klinikiniam žvalgybai dabar iškilo grėsmė. Gydytojai ir vietos sveikatos priežiūros darbuotojai vis dažniau praneša, kad ryšius stebi ginkluotos grupuotės, įskaitant M23. Dalijimasis pacientų nuotraukomis, protrūkių aptarimas ar klinikinės informacijos perdavimas gali sukelti suėmimo, dingimo ar net egzekucijos pavojų, nes ginkluotos grupuotės mano, kad informacija yra politiškai ar kariniu požiūriu jautri. Tokiomis sąlygomis prielaida, kad apie protrūkius bus pranešama greitai ir skaidriai, yra atitrūkusi nuo realybės.
Sveikatos priežiūros darbuotojai dažniausiai yra anksčiausiai pripažintos Ebolos protrūkių aukos, nes ligoninės yra epidemiologiniai taškai, kurie sustiprina perdavimą. Pirmosiose grupėse dažniausiai dalyvauja slaugytojai arba gydytojai, o pacientai dažnai vengia kreiptis pagalbos, bijodami užsikrėsti Ebola arba mirti vieni izoliuotuose. (Žinoma, COVID-19 atskleidė panašią pasaulinę dinamiką. Kinijoje gydytojai, kurie 2019 m. pabaigoje bandė įspėti kolegas apie pavojingo naujo kvėpavimo protrūkio atsiradimą, buvo nutildyti.)
Ilgai prieš tai, kai vyriausybės sukūrė sudėtingas pasirengimo pandemijai architektūras, gydytojai sukūrė savo. Naujų ligų stebėsenos programa (ProMED), įkurta 1994 m., tapo viena patikimiausių pasaulyje protrūkio žvalgybos sistemų, iš kurios buvo gauta išankstinių SARS, MERS ir COVID-19 įspėjimų – dažnai likus kelioms savaitėms anksčiau, nei vyriausybės viešai pripažino, kas vyksta.
Vis dėlto stebėjimo sistemos yra tiek veiksmingos, kiek ir politinė aplinka, kurioje jos veikia. Vyriausybės vis dar slopina arba politiškai valdo protrūkius, kai manoma, kad kyla pavojus ekonominiams ar politiniams interesams. Per COVID-19 pasaulis sužinojo, kad kovojant su ligų plitimu skaidrumas ir visuomenės pasitikėjimas gali būti svarbūs tiek pat, kiek sekos nustatymo pajėgumai ir vakcinų kūrimas.
Dabar net šios gydytojų vadovaujamos sistemos tapo vis trapesnės. Nuo 2022 m. pasikeitus ProMED vadovybei ir atlyginimams, mokslininkams protrūkio protrūkio metu sukėlė susirūpinimą, kad vienas iš svarbiausių pasaulyje nepriklausomų epidemijų žvalgybos tinklų nebėra patikimas – būtent šiuo metu patikima tarptautinė priežiūra tapo būtiniausia.
Tuo tarpu pasaulinis pasirengimas vis labiau krypo link technologiškai viliojančios pandemijos prevencijos vizijos, orientuotos į patogenų atradimą. Nuo 2009 m. Jungtinės Valstijos daug investavo į JAV Tarptautinės plėtros agentūros (USAID) besivystančių pandeminių grėsmių (EPT) programą, įskaitant PREDICT – sistemą, kuria buvo siekiama identifikuoti laukinės gamtos populiacijose plintančius virusus, galinčius sukelti pandemiją.
2018 m. JAVID užsakytas nepriklausomas EPT programos įvertinimas (kuris nebepasiekiamas internete) parodė, kad PREDICT nenuspėjo nė vienos iš keturių pagrindinių 2000-ųjų pabaigoje ir 2010-ųjų epidemijų: gripo H1N1 pandemijos, MERS, Ebolos ar įgimto Zikos sindromo.
Problema niekada nebuvo tiesiog mokslinė. Vyriausybės skyrė milijardus dolerių į konkrečias patogenų atsakomąsias priemones, vakcinų platformas ir biologinės gynybos programas, skirdamos daug mažiau dėmesio oro lašeliniu ir besimptomiam perdavimui, komunikacijai apie riziką ir struktūriniams silpnybėms, kurios virusą paverčia pasauline nelaime: perpildytos ligoninės, darbo jėgos trūkumas, nevienodos viešosios sveikatos priežiūros sistemos, netinkamos politinės sveikatos priežiūros sistemos, netinkamos sąlygos.
Niekur šito nėra siauras, technokratinis požiūris į pasirengimą yra pavojingesnis nei konflikto sąlygomis. Apgulties taktika dabar išnaudoja priklausomybę nuo sveikatos priežiūros sistemos. Rytų Konge, Gazoje, Mianmare, Sudane, Ukrainoje ir už jos ribų ligoninės, vandens sistemos, vilkstinės ir gydytojai, ypač chirurgai, vis dažniau tampa taikiniais. Tokiomis sąlygomis skiepijimas šlubuoja, susilpnėja protrūkių aptikimas, klesti atsparūs organizmai, o ligos plinta dėl perpildymo, perkėlimo ir neveikiančių sanitarijos sistemų.
Tai nėra atskiros humanitarinės krizės, egzistuojančios kartu su pandemijos rizika – jos yra rizika. Vis dėlto pasaulinės pasirengimo sistemos protrūkius ir toliau traktuoja kaip atskirus biologinius įvykius, kuriuos reikia techniškai izoliuoti, o ne kaip nestabilumo simptomus. Pavojus kyla ne tik dėl to, kad stebėjimo sistemos gali nenuspėti kitos pandemijos. Pasaulis rizikuoja sukurti sudėtingesnę patogenų atradimo ir biologinės gynybos konkurencijos architektūrą, nepaisydamas tiesioginių biologinio nepastovumo veiksnių.
Biomedicininės naujovės išlieka būtinos, tačiau vakcinos ir eksperimentiniai gydymo būdai negali pakeisti veikiančių sveikatos priežiūros sistemų ar politinių strategijų, galinčių jas apsaugoti. Jie negali išgydyti nepasitikėjimo ir stigmos, atgrasančios pacientus, ir praktikos mokėti informatoriams, kad jie apie juos praneštų. Siekiant prasmingo įsisavinimo, geriausios biomedicinos priemonės vis dar reikalauja veikiančių sistemų ir socialinės traukos.
Pasirengimas taip pat neturėtų ir toliau remtis efektyviomis priemonėmis, kurios žlunga realiomis sąlygomis. Šiluminis patikrinimas oro uostuose mažai padėjo sustabdyti Ebolos epidemiją praėjusių epidemijų ar COVID-19 metu, ypač kai protrūkiai jau buvo išplitę tarp labai mobilių gyventojų, kurių sveikatos priežiūros paslaugos buvo ribotos. Veiksmingesni metodai gali būti mažiau matomi, bet labiau keičiamo dydžio sistemos, įskaitant nuotekų stebėjimą, decentralizuotus laboratorijų pajėgumus ir bendruomenės klinikinę žvalgybą, kurios aptinka protrūkius prieš ligoninių perkrovimą.
Pasirengimas pandemijai nėra tik mokslinis ir biomedicininis iššūkis. Tai iš esmės politinė. Ši realybė jau matoma pasaulyje vykstančiose tarptautinio susirūpinimo visuomenės sveikatos ekstremaliose situacijose. Tarp jų vis dar yra poliomielitas, įtrauktas į sąrašą per pastaruosius 12 metų; ir Ebola, kuri ne kartą iškyla konfliktų paveiktuose Kongo ir dabar Ugandos regionuose.
Šios ekstremalios situacijos išlieka ne dėl to, kad pasauliui stinga mokslinių žinių, o dėl to, kad konfliktai, nelygybė, griūvančios vakcinacijos sistemos ir politinis trapumas ir toliau ardo visuomenės sveikatos pagrindus.
Kita pasaulinė biologinė krizė gali kilti ne iš laboratorijos ar šlapios rinkos. Vietoj to, jis gali iškilti iš daugybės šiuolaikinių konfliktų zonų po to, kai inkubuojasi biomiljėje, susidariusioje dėl sveikatos priežiūros darbuotojų išsekimo, sveikatos priežiūros sistemų sunaikinimo, infrastruktūros degradacijos ir spartėjančio atsparumo antimikrobinėms medžiagoms. Tokiomis sąlygomis visuomenės sveikatos ginklavimas vis dažniau veikia kaip biologinio karo forma.
Įspėjamieji ženklai jau seniai matomi. Kyla klausimas, ar pasaulis yra pasirengęs juos atpažinti prieš ateinant kitai pandemijai.
